www.glikemia.fora.pl

Diabetyk.pl · Gość

Nerki skrupulatnie kontrolowane (1)

Obecnie diabetycy mają szansę na coraz wcześniejsze wykrywanie nieprawidłowości w pracy nerek, natomiast pacjenci z już zdiagnozowanym upośledzeniem ich funkcji mają dostęp do leczenia nerkozastępczego. Coś, co dzisiaj wydaje się oczywistością, jeszcze 40 lat temu praktycznie nie funkcjonowało. O olbrzymim postępie w leczeniu diabetyków z nefropatią cukrzycową mówił prof. dr hab. n. med. Bolesław Rutkowski. Z kolei dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec dzieliła się z uczestnikami gdańskiej konferencji swoimi doświadczeniami w diagnostyce i leczeniu najwcześniejszych zmian w nerkach u chorych na cukrzycę.

CUKRZYCA I NERKI – ZWIĄZEK WYSOKIEGO RYZYKA

Cukrzyca przez wiele wieków była traktowana jako choroba nerek. Z upływem czasu „oddano” ją endokrynologom, którzy obecnie przekształcili się w diabetologów. W opisie z 1 w. p.n.e, odnoszącym się do cukrzycy, czytamy: „życie jest krótkie, bolesne, nieprzyjemne, pragnienie nie do ugaszenia, a pęcherz i nerki nie przestają produkować moczu”. Opis ten w pełni zgadza z tym, co dzisiaj wiemy o chorobie, choć fakt, że cukrzyca nie jest schorzeniem nerek odkryto dopiero w XVIII w. Jest jednym z zaburzeń endokrynnych, w których występuje nadprodukcja hormonów wykazujących działanie kontrregulacyjne w stosunku do insuliny. Będąc chorobą endokrynną, negatywnie wpływa na pracę nerek, przede wszystkim powodując cukrzycową chorobę nerek, której pierwsze opisy histopatologiczne pochodzą z XIX w.

Diabetyk.pl · Gość

Nerki skrupulatnie kontrolowane (2)

Historia opieki i leczenia nefrologicznego u diabetyków jest stosunkowo krótka. Warto jednak uświadomić sobie, mówił prof. Rutkowski, że jeszcze w 1972 r. twierdzono, iż pacjentów z nefropatią cukrzycową i z niewydolnością nerek nie warto dializować, bo ich życie i tak będzie bardzo krótkie, a terapia tylko przedłuży ich cierpienie. W latach 70. ubiegłego wieku na konferencjach medycznych w ogóle nie poruszano tematu nefropatii cukrzycowej czy też schyłkowej niewydolności nerek w cukrzycy. W rejestrze Europejskiego Towarzystwa Dializ i Transplantacji, przekształconego w Europejskie Towarzystwo Nefrologiczne, jeszcze w 1970 r. wśród 800 pacjentów leczonych dializami jedynie 13, czyli 0,5%, miało cukrzycę. Przełamywanie barier medycznych i psychologicznych w kwalifikacji pacjentów w cukrzycą do leczenia nerkozastępczego następowało stopniowo. W Stanach Zjednoczonych w latach 70., w Europie Zachodniej w latach 80., w Europie Środkowej i Wschodniej jeszcze 10 lat później. W Polsce w 2000 r. znikły dla diabetyków z nefropatią jakiekolwiek bariery w dostępności dializoterapii.

POZYTYWNE EFEKTY

– Leczenie nerkozastępcze w Polsce to wielce pozytywne zjawisko, jego rozwój od lat 90. do dzisiaj pozwala nam na leczenie dializami około 600 pacjentów na tysiąc osób z chorobą nerek – mówi prof. Rutkowski. Pozytywów wydaje się być więcej. Dane z 2008 r. mówią, że mimo iż rośnie liczba chorych na cukrzycę, to statystyka schyłkowej niewydolności nerek osiągnęła pewną stałą wartość, a w ostatnich latach da się nawet zauważyć lekki spadek występowania tych przypadków. Taki stan rzeczy zawdzięczamy temu, że w ostatnim czasie wzrosło wśród chorych na cukrzycę zużycie inhibitorów konwertazy i receptora angiotensyny oraz leków obniżających ciśnienie.

Diabetyk.pl · Gość

Nerki skrupulatnie kontrolowane (3)

Prof. Rutkowski podkreślał, że jest to niewątpliwa zasługa diabetologów, którzy znacznie wcześniej wprowadzili leczenie nefroprotekcyjne u swoich pacjentów aniżeli nefrolodzy w pierwotnych schorzeniach nerek. Leczenie nefroprotekcyjne chroniące nerki – inhibitory konwertazy w leczeniu pacjentów z cukrzycą, a nie mających nadciśnienia tętniczego – jest stosowane w Polsce od około 20 lat. – Zadaniem na teraz jest wypracowanie metody pozwalającej na identyfikację uszkodzenia nerek. Uważamy, że każdy pacjent z cukrzycą powinien mieć przynajmniej raz w roku określoną albuminurię, która jest wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek. Jest to wprawdzie wskaźnik uszkodzenia śródbłonka, ale śródbłonka nie gdzie indziej, jak właśnie w kłębuszkach nerkowych – powiedział prof. Rutkowski.

ZAOSTRZAMY KRYTERIA

Pomimo ogromnego wysiłku zespołów terapeutycznych oraz postępu w leczeniu cukrzycy, nadal u 30–50% pacjentów po 15 latach choroby rozwija się nefropatia cukrzycowa. W codziennej praktyce lekarskiej wydaje się, mówiła dr Myśliwiec, że liczba przypadków nefropatii spadła. Ale czy tak jest faktycznie? Dane statystyczne pokazują, że około 80% dializowanych w wieku dorosłym stanowią pacjenci z rozpoznaniem cukrzycy. Dlatego też przedmiotem badań naukowych powinno być poszukiwanie bardzo wczesnych wskaźników uszkodzeń narządu wzroku i nerek, kiedy ogólne parametry działania tych narządów są jeszcze prawidłowe.

Wciąż standardową i ogólnodostępną metodą wykrywania wczesnych zmian jest badanie ilości albumin w dobowej zbiórce moczu. Jednakże kwalifikacja albumin – podział stworzony przez Mogensena jeszcze w ubiegłym wieku, na pewno powinna ulec modyfikacji – albuminuria jawna klinicznie rozwija się w trzecim stadium nefropatii cukrzycowej, natomiast dwa pierwsze stadia według tego podziału są nieme klinicznie. Tymczasem wiemy już, że i w tym okresie są zmiany w nerkach w postaci zgrubienia błony podstawnej kłębuszków, ekspansji komórek oraz stwardnienia kłębków.

Diabetyk.pl · Gość

Nerki skrupulatnie kontrolowane (4)

Zastosowanie inhibitorów wcześniej, zanim pojawi się nadciśnienie tętnicze, może zapobiegać postępowi rozwoju nefropatii. Jednak inhibitory działają jedynie do pewnego momentu, zmniejszają albuminurię do wartości 17 mg/24h – 20 mg/24h, ale nigdy poniżej 10 mg na dobę. Nie mają też większego wpływu na czynniki prozapalne i czynniki wzrostu. Stąd wydaje się, że albuminuria stanowi zaawansowany, praktycznie nieodwracalny etap rozwoju nefropatii cukrzycowej, a włączenie do leczenia inhibitorów nie w pełni likwiduje proces zapalny, odpowiedzialny za uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy typu 1 u dzieci.
Rodzi się zatem pytanie, jakie wartości albuminurii uznać za prawidłowe i jakie jest znaczenie prognostyczne nieznacznie zwiększonej albuminurii?

Doktor Myśliwiec twierdzi na podstawie sześcioletnich badań prowadzonych w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym, że prawidłowym progiem dla wartości albuminurii wydaje się wartość poniżej 8 mg na dobę, natomiast jej poziom powyżej 12 mg/24h powoduje dalszy postęp retinopatii cukrzycowej. Podobne wnioski można znaleźć w piśmiennictwie, gdzie coraz częściej wymienia się jako pożądaną wartość albumin wynik poniżej 7 mg/24h. Dlatego też należy się spodziewać, że w niedługim czasie mylące określenie mikroalbuminuria, które wg klasyfikacji Morgensena stosuje się do wartości albumin do 30 mg/24h, odejdzie w zapomnienie, a próg wartości uznawanych za właściwy znacznie się obniży. Zmiana klasyfikacji powinna pozwolić na wcześniejsze diagnozowanie istotnego obciążenia kłębuszka nerkowego, co z kolei pomoże opóźnić rozwój cukrzycowej choroby nerek. Dla pacjentów ważną informacją jest to, że o uszkodzeniu śródbłonka świadczy nawet niewielka, ale stała obecność albumin w moczu. Dlatego jeśli się pojawią, należy zwiększyć częstotliwość badań kontrolnych, a w razie potrzeby szybko rozpocząć leczenie nefroprotekcyjne.

Małgorzata Marszałek