www.glikemia.fora.pl

strzykawka

Brak dowodów na występowanie korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego poniżej „standardowego” progu 140/90 mmHg

San Pedro de Montes de Oca, Kostaryka.

W internetowym wydaniu Cochrane Database of Systematic Reviews 8 czerwca 2009 roku opublikowano wyniki badania dr. Jose Augustina Arguedasa (Universidad de Costa Rica, San Pedro de Montes de Oca) i współpracowników wskazujące, że obniżanie ciśnienia poniżej standardowego progu 140/90 mmHg nie przynosi korzyści zdrowotnych oraz nie wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności [1].

Według badaczy, wśród ekspertów leczenia nadciśnienia tętniczego i jednocześnie współautorów wytycznych dotyczących leczenia tego schorzenia, w ciągu ostatnich 5 lat powstała tendencja do zalecania redukcji docelowego progu ciśnienia „w oparciu o założenie, iż przyjmowanie leków hipotensyjnych w celu obniżenia ciśnienia poniżej 140/90 mmHg zmniejsza ryzyko zawału serca oraz udaru mózgu”. Autorzy badania zwracają jednak uwagę, iż podejście to nie zostało naukowo potwierdzone.

strzykawka

W wypowiedzi dla heartwire dr Argueadas poinformował, iż przejrzeniu 7 badań (obejmujących łącznie ponad 22 000 pacjentów), w których porównywano standardowe wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego z wartościami niższymi. Nie znaleziono jednak żadnego badania porównującego w tym zakresie wartości ciśnienia skurczowego. Na podstawie analizy wyników badań nie można potwierdzić, czy obniżanie ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mmHg przynosiło dodatkowe korzyści. W świetle dotychczasowych badań występowanie korzyści płynących z obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg pozostaje nadal niewyjaśnione.

Niezależny ekspert dr Franz Messerli (St Luke Roosevelt Hospital, Nowy Jork) komentując wyniki badania dla heartwire, zwrócił uwagę, że granica ciśnienia tętniczego na poziomie 140/90 mmHg jest bez wątpienia granicą arbitralną, a korzyści wynikające z terapii hipotensyjnej są najbardziej oczywiste u pacjentów z najwyższymi wartościami ciśnienia. „Im bardziej zbliżamy się do normotensji, tym trudniej jest dowieść korzyści z dalszego obniżania ciśnienia” – dodaje.

Dr Messerli przypomina, że już Lewington w swej metaanalizie (obejmującej milion pacjentów), dostarczył przekonujących dowodów wskazujących między innymi na zmniejszenie występowania udarów mózgu i zawałów serca w grupie pacjentów ze średnim ciśnieniem na poziomie 115/70 mmHg w porównaniu z grupą osób z ciśnieniem na poziomie 130/80 mmHg. Zwraca jednak uwagę, iż nie ma danych, i prawdopodobnie nigdy takich nie będzie, wskazujących na korzyści płynące z obniżania ciśnienia z poziomu 130/80 mmHg do 115/70 mmHg.

strzykawka

Pacjenci z grup ryzyka wymagają dalszej oceny

Według badaczy próba osiągnięcia niższych wartości ciśnienia tętniczego pociąga za sobą liczne następstwa. Najbardziej oczywistym jest konieczność przyjmowania dużych dawek wielu leków hipotensyjnych. Wiąże się to z odczuwaniem przez pacjenta dyskomfortu oraz wzrostem kosztów terapii. Dodatkowo duża liczba leków i wyższe dawki zwiększają ryzyko wystąpienia działań ubocznych, co w sytuacji poważnych zdarzeń może przeważać nad potencjalnymi korzyściami terapii. Ponadto zwrócono uwagę na obserwowane w terapii nadciśnienia zjawisko „krzywej J” i związane z nim zagrożenie wystąpienia niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych, jako następstwo zbyt dużego obniżania ciśnienia.

Przeglądem objęto następujące badania: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD); Hypertension Optimal Treatment (HOT); BP Control in Diabetes (ABCD) badanie H oraz N; African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK); Renoprotection in Patients with Nondiabetic Chronic Renal Disease (REN-2).

Wyniki przeglądu dowodzą, iż brak jest różnic między grupą z niższymi docelowymi wartościami ciśnienia a grupą z docelowymi wartościami standardowymi, przy wartościach ciśnienia niższych o 4/3 mmHg odpowiednio dla skurczowego/rozkurczowego ciśnienia w grupie pierwszej (p<0,001).

W analizie porównawczej uwzględniono:

- śmiertelność całkowitą (ryzyko względne – relative risk, RR 0,92),
- zawał serca (RR 0,90),
- udar mózgu (RR 0,99),
- zastoinową niewydolność serca (RR 0,8 Cool

,
- istotne zdarzenia sercowo-naczyniowe (RR 0,94),
- ostatnie stadium niewydolności nerek (RR 1,01).

Autorzy podkreślają, iż taka strategia terapeutyczna nie miała wpływu na długość przeżycia, zmniejszenie incydentów udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca lub niewydolności nerek.

Dodają, iż "istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań. W chwili obecnej nie ma dowodów popierających dążenie do obniżenia docelowego progu ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem".

Badacze nie byli jednak w stanie ocenić całkowitego salda korzyści zdrowotnych z przyjęcia obniżonego progu ciśnienia z powodu braku informacji o wszystkich istotnych działaniach niepożądanych oraz o wyłączeniu pacjentów z powodu skutków ubocznych, co miało miejsce w przypadku 6 z 7 badań.

strzykawka

Potrzeba przeprowadzenia badań porównujących obniżone i standardowe docelowe wartości ciśnienia skurczowego

Arguedas wraz ze współpracownikami zwrócili uwagę, że obniżenie docelowych wartości ciśnienia do 130/80 mmHg jest w obecnie zalecane u pacjentów z grup ryzyka. Dlatego przeprowadzili oni analizę czułości dla 2 grup ryzyka: pacjentów chorych na cukrzycę oraz z chorobą nerek, u których nie wykazano istotnych korzyści wynikających z terapii obniżającej ciśnienie poniżej progu 135/85 mmHg. Jednakże podkreślają, że w tych 2 populacjach dowody na brak korzyści są słabsze.

W wywiadzie dla heartwire Argueadas stwierdził, iż istnieje potrzeba skrupulatnego przeprowadzenia badań porównujących obniżone progi skurczowego ciśnienia tętniczego z progami standardowymi w ogólnej populacji oraz w określonych podgrupach pacjentów podwyższonego ryzyka.

Jednym z takich badań jest prowadzone obecnie badanie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes), oceniające ciśnienie tętnicze. W tym otwartym badaniu przydzielano losowo pacjentów do 2 grup terapeutycznych pod względem docelowych wartości ciśnienia skurczowego: poniżej 120 mmHg w grupie pierwszej oraz poniżej 140 mmHg w grupie drugiej [2].

Za pierwszorzędowy punkt końcowy ustalono pierwszy incydent sercowo-naczyniowy, w szczególności zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych w czasie 4-8-letniej obserwacji pozaszpitalnej (follow-up). Wyniki tego badania powinny dostarczyć jednych z pierwszych danych klinicznych wskazujących na korzyści wynikające z leczenia hipotensyjnego w celu osiągnięcia bardziej „agresywnego” progu wartości ciśnienia tętniczego.

Obecnie dr Arguedas pracuje nad oddzielnym systematycznym przeglądem dla grup pacjentów chorych na cukrzycę oraz z chorobą nerek, w którym bada wpływ obniżenia docelowych wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg na śmiertelność i powikłania zdrowotne w porównaniu z wartościami standardowymi.

Piśmiennictwo

1. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3:CD004349.
2. Cushman WC, Grimm RH Jr, Cutler JA, et al. Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007; 99(12A):44i-55i.

benefit in lowering BP below “standard” 140/90 mmHg – Lisa Nainggolan,
Autor tłumaczenia: Lek. Marta Załęska

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

seniorka

Koszalińskie stowarzyszenie diabetyków szuka pomocy wszędzie. Współpracuje z firmami, które zaopatrują je w glukometry do pomiaru poziomu cukru i tzw. peny do wstrzykiwania insuliny. Potem przekazywane są one lub udostępniane pacjentom. - To najważniejszy sprzęt potrzebny chorym - zwraca uwagę Ewa Juriew - Nakielna, sekretarz koszalińskiego zarządu.

W stowarzyszeniu można wypożyczyć specjalne wagi dietetyczne, które pozwalają sprawnie dobierać i przeliczać tzw. wymienniki węglowodanowe.

Pomagają one cukrzykom w komponowaniu właściwej diety, która w leczeniu cukrzycy i zapobieganiu ciężkim powikłaniom ma podstawowe znaczenie. Stowarzyszenie zaopatruje też chorych w dzienniki samokontroli i inne akcesoria ułatwiające życie z chorobą.